دكتر زالي در گفتوگو با خبرنگار بهداشت و درمان ايسنا در تشريح مشكلات سازمانهاي بيمهگر در پرداخت مطالبات بيمارستانها و مراكز درمان دولتي، بخشي از اين مشكلات را به ساختار بيمهاي كشور و بخشي ديگر را به وضعيت خاص ساختار سلامت كشور مربوط دانست.
نظام بيمهاي كشور متاثر از نبود خط مشي روشن در نظام سلامت
وي گفت:بخشي از اين مشكل كه سازمانهاي بيمهگر كشور از خط مشي مشخص برخوردار نيستند متاثر از آن است كه اساسا نظام سلامت كشور در حال حاضر از يك نظام هيبريدي و مخروطي برخوردار است و تقريبا مدلي مستقل، شفاف و متعارف در نظام سلامت وجود ندارد؛ به طوري كه برخي ابعاد آن با برخي مدلهاي كشورهاي صنعتي تطابق داشته و برخي ابعاد ديگر نيز با مدلهاي كشورهاي نيمه صنعتي همخواني دارد.
دكتر زالي با ابراز تاسف از آنچه كه «پايين بودن قدر مطلق اعتبارات بيمهاي كشور» عنوان كرد، ادامه داد: به منظور برخورداري از بيمههاي درماني كارآمد، لازم است كه سازمانهاي بيمهگر از بضاعت اقتصادي مكفي برخوردار باشند. از طرف ديگر اعتباراتي كه براي نظامهاي بيمهاي در بودجه در نظر گرفته ميشود با دو مشكل جدي مواجه است؛ طوري كه علاوه بر كمبود اعتبارات، همين اعتبارات نيز معمولا در بسياري از موارد تا پايان سال به حيطه وصول نميرسد.
لزوم شفافسازي و مستقيم كردن اعتبارات سازمانهاي بيمهگر
وي در اين زمينه ادامه داد: از طرف ديگر همين اعتبارات صندوقهاي بيمهاي گاهي از شفافيت لازم برخوردار نيست؛ گره زدن برخي اعتبارات مورد لزوم سازمانهاي بيمهگر بر اساس فروش سهام شركتها نمونه مشخص اين موضوع است. از آنجا كه فروش سهام شركتها از تغييرات اقتصادي جهاني متاثر است، اين امر مواج بودن و نوساناتي در تامين اعتبارات بيمهها را سبب ميشود. بر اين اساس لازم است اعتباراتي كه براي صندوقهاي بيمهاي در نظر گرفته ميشود بايد اعتبارات مستقيم باشد و از وصل كردن صندوقهاي بيمهاي به اعتبارات غيرمستقيم كه گاهي ممكن است تحقق آنها با ترديد همراه باشد، اجتناب شود.
نزديك نبودن سياستهاي صندوقهاي بيمهاي و تفاوت رفتار بيمهها در كشور
قائم مقام سازمان نظام پزشكي در ادامه با ابراز نارضايتي از تشتت موجود ميان سازمانهاي بيمهگر، گفت: اين تشتت در عملكرد، سياستگزاري و مصاديق عملياتي سازمانهاي بيمهگر تجلي يافته است. با توجه به آن كه صندوقهاي سازمانهاي بيمهگر كشور با يكديگر متفاوت است و از آنجا كه اين سازمانها نتوانستند سياستهاي خود را با يكديگر همسو كنند، اين عدم نزديكي در سياستها سبب شده كه رفتار بيمهاي صندوقهاي بيمهاي كشور با يكديگر متفاوت باشد و به اين ترتيب اكنون يك رفتار بيمهاي با وحدت رويه در كشور وجود ندارد؛ بنابراين اگر بحث تجميع بيمهها در وزارت بهداشت مطرح ميشود بخشي از آن به سياستگزاري و عملكرد واحد مربوط ميشود.
بيمهها از درمان محوري خارج شده و سلامت نگر شوند
وي در ادامه نظام بيمهاي كشور را نظام بيمهاي سنتي و درمان محور عنوان كرد و گفت: با توجه به تغييرات ايجاد شده در نظام سلامت و تغيير سيماي بيماريها، اگر سازمانهاي بيمهگر براي تطابق و سازگاري با اين تغييرات از پويايي لازم برخوردار نباشند، با سكون آنها روبرو خواهيم بود؛ به طوري كه حركتهاي سازمانهاي بيمهگر با مقتضيات و نيازمنديهاي عرصه سلامت به يك جدايي رسيده و روز به روز بر اين جدايي افزوده ميشود؛ موضوعي كه اكنون در رابطه با سازمانهاي بيمهگر كشور اتفاق افتاده است.
دكتر زالي به منظور برون رفت از مشكلات كنوني بيمههاي كشور توصيه كرد كه نظامهاي بيمهاي به جاي آن كه از نظر ساختاري درمان محور باشند به سمت سلامت محوري سوق يافته و به جنبههاي پيشگيري، توانبخشي، غربالگري، تشخيص زودرس و ... نيز وارد شوند. به عنوان مثال اگر بتوان پروتكلهاي بومي متناسب با بار بيماريهاي كشور را تهيه و بر اساس آن، يك مدل غربالگري هوشمند را پيش بيني و اجرا كرد، به دنبال تشخيص بيماريها در مراحل اوليه، هزينه درمان سازمانهاي بيمهگر و خانوادهها به طور تصاعدي نسبت به درمان مراحل پيشرفته بيماري كاهش مييابد.
وي ادامه داد: از طرف ديگر امروزه در رابطه با اقدامات تشخيصي و توانبخشي كمترين ميزان حمايت را در مجموعه سازمانهاي بيمهگر كشور شاهديم. اين در حالي است كه امروزه مبحث توانبخشي از يك اقدام درماني جنبي خارج شده و به عنوان تكميل كننده حلقههاي درمان مطرح است و در بسياري از كشورهاي پيشرفته در گروه خدمات اوليه قرار گرفته است. از طرف ديگر سالمندتر شدن جامعه، افزايش ميزان تصادفات و تروماها، بيماريهاي قلبي - عروقي، سرطانها و مواردي از اين قبيل، نيازمندي جامعه را به اقدامات توانبخشي چندين برابر خواهد كرد؛ بنابراين لازم است كه اقدامات توانبخشي نيز در پروتكل بستههاي خدمات بيمهها گنجانده شود.
مشكل اصلي بيمهها كمبود اعتبارات است، جابهجايي وزارتخانهاي راه حل مشكل فعلي نيست
قائم مقام سازمان نظام پزشكي در پاسخ به سوالي مبني بر تجميع بيمهها در وزارت بهداشت به عنوان راهكاري براي برون رفت از مشكلات فعلي آنها، بر لزوم آسيب شناسي مشكلات سازمانهاي بيمهگر تاكيد كرد و به ايسنا گفت: در حال حاضر جابهجايي وزارتخانهاي مشكل سازمانهاي بيمهگر را حل نميكند؛ چرا كه اكنون مشكل اصلي سازمانهاي بيمهگر كمبود اعتبارات است و اين كه بيمهها بايد در كجا قرار داشته باشند، مساله بعدي است.
بازگشت بيمهها به وزارت بهداشت به عنوان متولي سلامت مفيد خواهد بود
وي در اين باره ادامه داد: از طرف ديگر با توجه به آن كه توليت و سياستگزاري امر سلامت با وزارت بهداشت است و اقدامات عملياتي سلامت توسط اين وزارتخانه انجام ميشود و همچنين تجربه سالهايي كه بيمهها در وزارت بهداشت قرار داشتند نسبتا تجربه موفقتري بوده، حاكي از آن است كه بازگشت بيمهها به وزارت بهداشت مفيدتر، موثرتر و كارآمدتر خواهد بود و در اين صورت بالطبع عملكرد بيمهها با سياستهاي وزارت بهداشت نزديكتر خواهد بود. به عنوان مثال اينكه پزشك خانواده در بسياري از موارد با عدم توفيق روبروست ناشي از آن است كه سياستگزاري و تامين منابع اجراي اين برنامه كاملا با يكديگر متفاوت بود و اين اختلاف سليقه سبب شد كه پزشك خانواده با مشكل جدي روبرو شود.
سازمانهاي بيمهگر به جاي ورود مستقل به درمان نقشي حمايتي خود را ايفا كنند
دكتر زالي با بيان اين كه معمولا در دنيا نقش سازمانهاي بيمهگر در درمان، نقشي واسطهاي و حمايتي است و كمتر در درمان مستقل ورود ميكنند به ايسنا گفت: اين در حالي است كه در كشور ما از گذشته دور بسياري از سازمانهاي بيمهگر به درمان مستقل وارد ميشوند و هزينههاي زيادي را در اين زمينه پرداخت كرده و بسياري از اعتبارات صندوقهاي بيمهايشان به اين امر معطوف است. از طرف ديگر اين امر موجب ناهمگوني و دوگانگي در بخش درمان كشور خواهد شد.
